Zwolnienia lekarskie pod lupą ZUS. Niemal w co piątym nieprawidłowości

2020 rok był szczególny ze względu na sytuację spowodowaną koronawirusem. Pandemia utrudnia również kontrole prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich. ZUS większy nacisk kładzie na prowadzenie ich na podstawie danych dostępnych w systemie informatycznym i posiadanej dokumentacji. Czasami zdjęciami dzielą się z nim... sami pracodawcy, prosząc o skontrolowanie pracowników. Zdarza się, że w wyłapywaniu symulantów pomagają... donosy.

Jesteś na L4? Licz się z kontrolą

– Każdy chory musi się liczyć z kontrolami przeprowadzanymi przez ZUS czy pracodawcę. Uprawnienie do kontrolowania chorych wynika bezpośrednio z ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa – przypomina Wojciech Dyląg, regionalny rzecznik ZUS w województwie podkarpackim.

I dodaje, że w ubiegłym roku kontroli było wprawdzie mniej, ale okazały się one bardziej skuteczne niż w latach poprzednich. Nieprawidłowości wykryto w prawie[paywall] co piątym zwolnieniu lekarskim.

W 2020 r. w oddziale ZUS w Rzeszowie przeprowadzono w sumie 2399 kontroli. W efekcie wykrytych nadużyć odmówiono wypłaty świadczeń na łączną kwotę 320 tys. 495 zł. Z kolei w pierwszym kwartale 2021 r. kontroli było 183 i odmówiono wypłaty na łączną kwotę 57 tys. 732 zł.

– Kontroli podlegają przede wszystkim osoby, które często korzystają z kolejnych, krótkotrwałych zwolnień lekarskich, a także osoby, które kiedyś były już pozbawione prawa do zasiłku w związku z niewłaściwym wykorzystywaniem zwolnienia. Sprawdzamy także tych, którzy mają bardzo wysoką podstawę wymiaru zasiłku albo przebywają na zwolnieniu lekarskim po ustaniu zatrudnienia. Poza tym dotyczy ona również innych, losowo wybranych zwolnień – wyjaśnia rzecznik.

I przypomina, że kontrolować zwolnienia mogą również pracodawcy, a więc płatnicy zasiłku, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych.

Remonty i podróże na zwolnieniu

Osoba, która przebywa na zasiłku chorobowym może być skontrolowana na dwa sposoby.

Lekarz orzecznik ZUS może sprawdzić, czy lekarz leczący miał podstawy do wystawienia zwolnienia i wezwać chorego na badanie lekarskie albo sprawdzić dokumentację medyczną prowadzoną przez lekarza leczącego.

Natomiast w przypadku kontroli prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego (prowadzonej przez ZUS bądź pracodawcę jako płatnika zasiłku) sprawdzone zostanie, co robimy w czasie chorobowego i czy poprawnie wykorzystujemy zwolnienie lub czy nie wykonujemy w tym czasie innej pracy zarobkowej.

– Jeśli taka kontrola wykaże na przykład, że pracownik w czasie L4 zatrudnił się na umowę zlecenie i świadczył pracę albo w czasie zasiłku chorobowego wyjechał na wczasy lub budował dom, wówczas traci on prawo do zasiłku za cały okres, na który zwolnienie było wystawione.

Przepis ten stosuje się także do zasiłku opiekuńczego i świadczenia rehabilitacyjnego – przypomina W. Dyląg.

Zdjęcie na FB powodem weryfikacji L4?

Bywa, że to sami pracodawcy zwracają się do ZUS z prośbą o skontrolowanie pracowników korzystających z L4.

– Czasami dzielą się z nami zdjęciami, prosząc o skontrolowanie przebywających na zwolnieniu lekarskim. Zdarza się, że tego typu materiały otrzymujemy również w donosach – podaje przykłady regionalny rzecznik ZUS.

Czy zatem dowodem na to, że ktoś korzysta ze świadczenia chorobowego nieprawnie, mogą być np. zdjęcia z zagranicznego wyjazdu zamieszczone na profilu społecznościowym w okresie, kiedy dana osoba przebywa na zwolnieniu?

– Samo zdjęcie z zagranicznego wyjazdu, umieszczone w mediach społecznościowych, nie spowoduje utraty zasiłku chorobowego. Ale może być dla nas sygnałem do rozpoczęcia postępowania wyjaśniającego, podczas którego możemy pozyskać inne dowody świadczące o tym, że ktoś nieprawidłowo korzystał ze zwolnienia lekarskiego – przestrzega W. Dyląg.